Esta innovación pionera conecta a pagadores y proveedores en tiempo real, brindando transparencia y eficiencia operativa. Optum está solucionando uno de los aspectos más costosos y complejos de la atención médica —el proceso de reclamaciones y reembolsos— con Optum Real , un sistema de reclamaciones en tiempo real que ofrece validación de cobertura instantánea y reclamaciones mejoradas.

Al integrar capacidades clínicas y financieras responsables impulsadas por IA en cada paso del proceso de reclamaciones y reembolsos, Optum Real ayuda a los proveedores a saber instantáneamente qué está cubierto, a las aseguradoras a recibir reclamaciones más completas basadas en los beneficios únicos de los miembros y a los pacientes a obtener mayor transparencia sobre su cobertura y beneficios antes de salir del consultorio médico.

“Imagínese una atención médica con la facilidad y claridad de otras experiencias de consumo, donde los pacientes conocen su cobertura y beneficios en tiempo real, y los problemas con las reclamaciones se resuelven en el punto de atención. Ese es el futuro que estamos construyendo con Optum Real”, dijo Sandeep Dadlani, CEO de Optum Insight.

Conectando a aseguradoras y proveedores en tiempo real
. Durante décadas, el proceso de reclamaciones ha sido ineficiente. Los hospitales estadounidenses gastan casi 20 mil millones de dólares anuales en la anulación de reclamaciones, a pesar de que el 84 % * de las denegaciones iniciales son evitables. Las normas complejas, los flujos de trabajo manuales y los sistemas fragmentados entre aseguradoras y proveedores han contribuido a la sobrecarga administrativa y a la confusión para los pacientes.

Optum Real cambia eso. Esta plataforma multipago permite el intercambio de datos en tiempo real entre aseguradoras y proveedores, lo que facilita la identificación y resolución de problemas conocidos al momento de presentar la reclamación. UnitedHealthcare es el primer plan de salud del país en adoptar esta tecnología, ampliando la transparencia en tiempo real al proceso de adjudicación para brindar claridad inmediata a afiliados y proveedores.

“Esta tecnología supone un cambio radical para los proveedores y los miembros a quienes tenemos el privilegio de atender”, afirmó Tim Noel, director ejecutivo de UnitedHealthcare. “Optum Real transforma la experiencia previa a la atención en tiempo real, brindando mayor claridad y certeza en cada interacción. Esto significa que los proveedores y los pacientes pueden dedicar menos tiempo a la logística y más tiempo a brindar y recibir atención médica”. 

Allina Health, un sistema de salud que presta servicios a 12 hospitales y más de 90 clínicas en Minnesota y el oeste de Wisconsin, está implementando un programa piloto de Optum Real para radiología y cardiología ambulatorias y ya ha observado menos errores administrativos y mejores experiencias para los pacientes en más de 5000 visitas procesadas.

“Ver cómo se previenen los problemas antes incluso de que ocurran ha sido increíblemente gratificante”, afirmó Dave Ingham, DO, CIO de Allina Health. “No se trata solo de eficiencia operativa, sino de brindar a los pacientes una experiencia más fluida desde el principio”.

Acelerar la innovación a gran velocidad y escala
. Las aseguradoras a menudo se ven limitadas por sistemas obsoletos y datos no estructurados. Cada aseguradora tiene su propio conjunto de reglas integradas en los beneficios y contratos, que pueden variar según el proveedor y el paciente. Estas reglas suelen encontrarse en documentos estáticos que requieren procesamiento manual. Optum Real aborda esta complejidad aplicando IA centrada en el usuario y automatización para analizar grandes volúmenes de contratos y datos, revelando información relevante para que las aseguradoras y los proveedores puedan tomar decisiones más rápidas y precisas.  Un estudio reciente muestra que las soluciones de IA y la automatización pueden ahorrar entre 150 y 300 mil millones de dólares solo en costos administrativos.

Con 20 años de profunda experiencia en el sector sanitario e innovación basada en IA, Optum está transformando estos activos estáticos en un sistema dinámico que permite el intercambio instantáneo de datos y la tramitación acelerada de reclamaciones.

Optum está construyendo el futuro de la atención médica, estableciendo un nuevo estándar en su funcionamiento e impulsando un sistema eficiente y conectado. Optum Real estará presente en HLTH 2025 , donde la compañía compartirá cómo la inteligencia ambiental y los datos en tiempo real están transformando la prestación y la financiación de la atención médica.